心肺共病是指心血管疾病与慢性呼吸系统疾病同时存在、相互影响，形成的一种复杂临床状态。这种情况在老年人群中十分常见，很多老年患者不得不频繁往返于多个科室就诊。但心肺共病并非两种疾病的简单相加，而是存在特殊病理机制的复杂综合征。相较于针对单一疾病的诊疗，多病共管诊疗模式更适合老年心肺共病患者的治疗。在重阳节即将来临之际，我院老年医学科副主任医师陈颖、主治医师张侃和大家聊聊老年人群常见的心肺共病，介绍心肺共病的筛查、评估和干预的完整流程，帮助老年朋友做好健康管理，乐享健康晚年。

当老年人群出现心肺共病时，有哪些临床特点？

根据我国2020年第七次人口普查数据，目前我国60岁以上老年人口已达2.64亿。与此同时，老年人群心血管疾病和慢性呼吸系统疾病的患病率呈持续上升趋势。慢性阻塞性肺疾病是最常见的慢性呼吸系统疾病，我国的人群患病率为13.6%，60岁以上的老年人群患病率为27%。目前流行病学的研究结果提示50%的慢性阻塞性肺疾病患者合并心血管疾病，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心衰，心律失常及高血压病。心肺共病最突出的临床特点是患者的症状没有特异性，但具有重叠性。比如呼吸困难、喘憋、咳嗽及运动耐量下降等症状，既是慢性阻塞性肺疾病的典型表现，也是心衰心肌缺血的常见症状，临床上很难仅凭症状区分诊断（心、肺或心肺），经常会出现漏诊的情况。

为什么老年人群心肺共病的发病率高？

老年人群心肺共病发病率高主要考虑有以下几点原因：

1.慢性呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病与心血管疾病有很多共同危险因素：如增龄、吸烟、男性、糖尿病、体力活动少等。

2.心与肺在位置上毗邻，在血流动力学上串联，在神经体液调节上交互。

老年心血管疾病患者，合并慢性阻塞性肺疾病的时候，会显著增加心血管疾病风险。特别是慢阻肺急性加重或合并感染时，可以引起心衰患者心脏负荷加重，可以诱发冠心病患者出现急性心肌缺血甚至急性心梗，可以引起房颤发作。并且慢阻肺患者慢性缺氧可以导致肺动脉压力持续升高直接引起患者出现肺源性心脏病。同样，心血管疾病对于呼吸系统疾病的影响也是非常明显。心血管疾病并不是通过单一机制引起呼吸系统症状的，往往是多种机制共同引起的，也往往需要“心肺同治”。

老年人群心肺共病的健康管理包括哪些流程？

具体内容包括以下几点：

1、筛查与评估：实现对老年人群现有心肺疾病的早期诊断，并对心肺功能及全身状况进行综合性评估。

2、健康管理干预：对于现有心肺疾病进行规范性治疗的同时，尽早开展对于心肺功能减退健康管理干预。

3、定期随访：通过定期随访对疾病治疗及健康管理干预效果进行评估，并及时调整治疗与健康管理方案。

4、健康教育：普及心肺疾病及心肺功能相关健康知识，提高疾病预防和治疗效果。

下面我们就来进行具体介绍。

对于老年心肺共病人群的筛查

建议60岁以上人群定期健康体检，内容包括：胸部低剂量CT、肺功能检查、超声心动图及心电图等基本检查项目。并根据患者的危险因素、临床症状及基础项目检查结果，必要时进一步完善如动态心电图、动态血压监测、冠脉CTA及脑利钠肽检测等进一步检查。完成COPD（‌慢性阻塞性肺疾病）、冠心病、心力衰竭、心律失常等的筛查与诊断，从而对老年心肺疾病患者的诊断及心肺功能状态达到初步的了解。

对于老年心肺共病患者的评估

对于老年心肺共病的评估，应包括三方面：原发疾病的评估、合并症的评估以及老年综合征的评估。以老年慢性阻塞性肺疾病患者为例，对于慢性阻塞性肺疾病本身的评估核心包括三部分：

通过肺功能检查评估患者气流受限的严重程度，通过CAT（慢阻肺评估测试）及mMRC量表评估患者症状的严重程度，根据症状负担和急性加重风险的ABE分组（基于症状与急性加重风险的慢阻肺管理分组）评估决定患者的药物治疗方案。

对于慢性阻塞性肺疾病合并症的评估包括四部分：心血管疾病（心力衰竭、冠状动脉疾病及心律失常）、代谢与骨骼系统疾病（骨质疏松与肌少症、糖尿病与代谢综合征）、呼吸系统共存疾病（肺癌、支气管扩张及睡眠呼吸暂停低通气综合征）以及神经精神与营养代谢（焦虑与抑郁、认知功能障碍、贫血与营养状态）。

老年综合征评估是老年医学科特有的工作项目，是一个以功能为核心，涵盖老年人群躯体、认知、心理、用药及营养等的多维度评估过程。其目的是识别老年人群维持身体良好功能状态，需干预的问题，从而制定个性化的综合管理方案，达到预防失能、提升生活质量的目标。对于老年心肺共病的患者，老年综合评估的重点为衰弱评估，肌少症评估和营养评估。

对于老年心肺共病人群的干预与管理

老年心肺共病的干预与管理需要把握一个核心原则：心肺共病不是两种病简单相加，而是相互加剧的协同病理状态。管理流程可以概括为“三步走”：

第一步：药物方案的“平衡与整合”。 老年心肺共病患者往往应用多种药物，需要特别重视多重用药的安全性问题，对应用的药物进行评估后必要时进行合理的平衡与整合。

第二步：康复训练的“心肺整合”。心肺共病患者的核心功能障碍是运动耐量下降和骨骼肌失能，而规律运动训练对两种疾病都有明确获益。

第三步：长期照护的“闭环管理”，也就是“评估-治疗-再评估-调整”的动态循环。

药物治疗中有哪些注意事项？

老年心肺共病患者用药需兼顾心肺安全。慢阻肺治疗药物中，β2受体激动剂、茶碱类药物、糖皮质激素、部分抗生素可能对心血管系统存在用药风险；而治疗心血管疾病的药物中，β受体阻滞剂、利尿剂、某些抗血小板药物也可能对呼吸系统产生一定的影响。因此，需要用药期间综合评估病情，动态监测相关指标，而不是一成不变地长期应用。比如降压药物，血压偏低就需要减量甚至停用，利尿剂需要监测尿量、肾功能、电解质进行调整。所以，老年心肺共病患者规律的定期复诊非常重要，复诊并不是仅仅简单开药，需要与医生进行沟通，根据当前情况及时调整药物治疗方案。

老年心肺共病患者的康复治疗

除了药物治疗，老年心肺共病患者需要做专业的心脏康复和肺脏康复。心肺康复治疗可以减低疾病的死亡风险，延缓心肺功能的衰退，康复治疗启动越早获益越大。运动处方内容一般包括有氧运动训练、抗阻训练及呼吸肌训练。

有氧运动是改善心肺耐力的基石，运动类型以步行及功率自行车为主，运动起始频率为每周2-3次，每次20-30分钟。我们中国特有的中医传统运动，如八段锦和太极拳也可以作为个性化的有氧运动方案。

老年心肺共病患者常合并肌少症和肌肉力量下降，抗阻运动是维持肌肉质量的关键。运动类型以哑铃和弹力带为主，运动频率为每周2-3次，重点锻炼上肢肌群及下肢肌群。

呼吸肌训练是心肺共病康复的独特组成部分，主要针对呼吸困难、有氧运动和抗阻运动不耐受的心肺疾病患者。呼吸肌的训练方式包括缩唇呼吸和腹式呼吸。

缩唇呼吸：以坐位最为推荐。腰背挺直，双肩自然放松下垂，双手自然放于大腿。吸气时闭口，经鼻缓慢吸气，吸气时间约2至3秒。吸气末可短暂屏气1秒。呼气时将嘴唇缩成“口哨状”，通过缩窄的口唇缓慢均匀地呼气，呼气时间控制在4至6秒。每日训练3-4次，每次5-10分钟。

腹式呼吸：初学者推荐仰卧位，熟练后可过渡至坐位，一手置于上腹部，另一手置于胸部，用于感知胸腹运动的相对幅度。吸气时闭口经鼻缓慢吸气，膈肌收缩下降，此时置于腹部的手应感受到腹壁向外隆起，置于胸部的手应尽量保持不动，吸气时间约2至4秒。吸气末可短暂屏气1秒。呼气时经口缓慢呼气，腹部自然回缩，膈肌松弛上抬，呼气时间约4至8秒。建议每日2-3次，每次5-10分钟。

特别提出老年患者在心肺康复中需要注意的问题是，专业的康复医师制定方案，康复技师的全程指导、监测与安全管理，确保安全性与可持续性。初始阶段建议在医疗或康复机构内进行监测训练，病情稳定后可转入居家或社区康复。

老年心肺共病患者的营养与膳食

老年心肺共病患者的营养与膳食问题也非常值得关注。要评估患者当前的膳食结构、营养状况，再制定方案。对于老年心肺共病患者，有一个特别值得关注的问题：肌少症。心衰和慢阻肺患者常常因为呼吸困难、活动减少，导致肌肉流失，呼吸肌也不例外。呼吸肌没劲，咳嗽排痰能力就差，肺部感染风险随之升高。防止肌肉流失，一项重要内容是保证优质蛋白摄入，也是在给呼吸肌“存本钱”。老年心肺共病患者的营养方案应注重个体化原则，建议在医院营养科就诊，在营养师的指导下制定合理的膳食方案。

老年心肺共病患者还应进行哪些干预与管理？

提醒心肺共病的老年患者，科学的接种疫苗也是疾病管理的重要环节。

1、所有老年心肺疾病患者均应每年接种流感疫苗。流感疫苗可以显著减低慢性阻塞性肺疾病患者的急性加重，住院风险及死亡风险。也可以减低心血管疾病患者出现不良心血管事件的发生率及心血管疾病的死亡率。建议老年患者每年接种1次，最佳接种时间为9-10月。

2、对于老年慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病患者，肺炎球菌疫苗同样是核心推荐。接种该疫苗可降低肺炎、菌血症、脑膜炎及其相关疾病的住院风险和死亡风险。

老年心肺共病患者的心理干预也不容忽视。患有心肺疾病的老年人群焦虑、抑郁发生率很高，这不是“想不开”，而是疾病本身带来的生理和心理双重负担。焦虑会加重呼吸困难，呼吸困难又加重焦虑，形成恶性循环。有研究表明，心理干预不只是“安慰”，它实实在在地改善了心肺血流动力学。如果老年患者有焦虑抑郁方面的问题，建议您到精神心理科就诊，进行积极干预，有助于心肺功能的改善。

最后还要嘱咐老年朋友们几点注意问题：

1、别把气短、胸闷、心慌、乏力等症状简单当成年龄大了，要做到有症状早就诊早诊断早治疗。

2、老年人群心血管疾病和慢性呼吸系统疾病经常症状相近，心肺共病发生率高，心肺疾病需要共同评估共同治疗。

3、诊断心肺疾病后，要遵医嘱规律用药，不擅自停减，坚持定期随访复查。

4、老年心肺疾病患者除了药物治疗，还应在医生指导下坚持康复锻炼和平衡营养膳食。定期的疫苗接种和维持良好的心理健康对疾病治疗也有很好的辅助作用。

老年心肺共病患者可以到友谊医院老年医学科门诊就诊，医生会通过临床诊断及老年综合征的评估，为患者制定个性化的管理方案。治疗疾病的同时，帮助您维持良好的身体功能状态。祝老年朋友们呼吸更顺，心跳更稳，生活更有质量。

（老年医学科  陈颖、张侃）