今年4月11日是第24个“全国爱鼻日”，正值春季花粉过敏高发期，鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流鼻涕等问题成为了很多人的困扰。不少患者病情反复发作，常规用药效果不佳，患者备受煎熬。我院耳鼻咽喉头颈外科中心副主任医师夏交，主治医师田师宇为大家介绍鼻病治疗热点——“靶向治疗”，详解精准诊疗新方案，帮助大家科学防治鼻病，告别鼻部不适，畅享顺畅呼吸。

什么是靶向治疗？哪些鼻病治疗中可能用到靶向治疗？

靶向治疗，简单说就是“打靶”——精准打击引起疾病的那个关键“靶点”，这个概念最开始来自于肿瘤的靶向治疗，现在又被称为生物治疗或者免疫治疗。以过敏性鼻炎为例，传统的药物，如抗组胺药、鼻喷激素等，像是“大范围洒水”，能控制炎症但不够精准。而靶向治疗用的是生物制剂，它能精准识别并阻断过敏反应中的某一条关键通路，这样一来，治疗效果更强、副作用更少。

目前在过敏性鼻炎、鼻窦炎等疾病治疗中可被靶向的靶点有哪些呢？我们看一下其发病机制中几个关键环节，一个是最先开始使用的靶向IgE的奥马珠单抗。这个IgE是机体对过敏原产生的一种特异性抗体，比如我们抽血查过敏原显示柏树花粉IgE升高，就提示机体对柏树花粉产生了过敏反应，这个指标不受目前过敏是否发作的影响，也就是一旦致敏，IgE就会稳定升高。如果我们中和掉机体里的IgE就可以缓解因这种抗体导致的过敏反应和相关症状。

另外是一些细胞因子，比如和过敏反应以及鼻窦炎、鼻息肉等疾病相关性高的一些细胞因子，如白介素-5、-4、-13，这些细胞因子是整个过敏和黏膜的炎症通路中起到重要的作用。比如靶向白介素-5的美泊利珠单抗可以明显降低外周血和组织中嗜酸性粒细胞的数量，抑制功能，抑制因这种炎症细胞导致的相关炎症。而白介素-4和13是2型炎症关键的细胞因子，同时拮抗白介素-4和13的司普奇拜单抗和度普利尤单抗，可以明显改善过敏和2型鼻窦炎患者的症状。

还有一类更新的生物制剂，是靶向上皮来源的细胞因子，简单说就是呼吸道黏膜上皮受到了损伤或刺激而释放的一类细胞因子。它们在整个炎症通路的最起点，又被称为预警素。通过拮抗这一类的炎症因子也可以改善一些鼻窦炎患者的症状，比如拮抗TSLP的特泽利尤单抗在国内刚刚获批了鼻窦炎鼻息肉的适应症。

总结一下，目前在鼻科领域，靶向治疗/生物治疗/免疫治疗主要用于两类疾病：一是重度、难治性过敏性鼻炎，二是部分慢性鼻窦炎伴鼻息肉，尤其是反复手术、常规用药效果不好的患者。另外，有些嗜酸粒细胞性鼻窦炎、合并哮喘或阿司匹林不耐受的患者也适合。

“过敏针”是指靶向治疗吗？

“过敏针”并不是一个专业名词，在临床中碰到过患者来咨询“过敏针”，但“过敏针”其实是指好几种不同的针剂。下面，给大家介绍几种常见的“过敏针”。

1、一类是长效激素注射针剂，如得宝松、曲安奈德、地塞米松针剂。临床曾遇到患者为治疗鼻窦炎而肌肉注射长效激素，这类全身使用长效激素的方式，不建议用于过敏性鼻炎和鼻窦炎。类似地，将长效激素进行鼻腔局部注射（如下鼻甲注射），同样属于全身用药范畴，也不推荐用于鼻炎治疗。

2、特异性免疫治疗是一种比较常见的“过敏针”，即我们常说的脱敏治疗。它是通过皮下注射过敏原提取物，剂量由低到高逐步递增，让免疫系统逐渐产生耐受。它是过敏性鼻炎唯一“治本”“断根”的方法，疗程一般要3年左右。目前临床上开展较多的主要是尘螨脱敏治疗，但患者对这种脱敏针往往接受度不高，因为需要患者每4-6周注射一次，坚持至少三年。对于过敏患者，尤其是儿童患者进行脱敏治疗可以减少新发过敏原，降低哮喘的发生率，意义还是很大的。

3、第三种“过敏针”是我们今天重点介绍的靶向治疗。这类针剂注射的是生物制剂，多为抗体类药物，药名常带有“单抗”字样。它们能快速阻断炎症通路，起效快、效果强，但不能“根治”过敏，而且不同的患者适合不同的生物制剂，需要针对个体情况选择。

建议过敏患者在治疗前，到医院咨询医生，结合自身症状选择合适的治疗方案。

春季花粉季期间，什么样的患者适合进行靶向治疗？

首先需要注意的是，不是所有花粉过敏的人都需要接受靶向治疗。轻中度患者先用好鼻喷激素、口服抗组胺药、生理盐水洗鼻，多数人能控制好症状。只有常规治疗失败的重度患者，才考虑开展生物治疗。适合的对象主要是这几类：

重度过敏性鼻炎：常规口服抗过敏药、鼻喷激素甚至联合用药都控制不住，严重影响工作学习。

合并哮喘：鼻炎一发作就诱发咳嗽，憋喘、胸闷，同时控制鼻炎和哮喘。

合并鼻窦炎、鼻息肉：患者的鼻窦炎、鼻息肉和过敏性因素或2型炎症相关，已经做过一次或多次鼻窦手术，防止花粉季鼻窦炎鼻息肉复发。

接受靶向治疗前，需要进行哪些准备？

治疗前，会要求患者先完成一系列评估：

1、明确诊断：面诊检查鼻腔、过敏原检测（皮肤点刺或血清特异性 IgE）、血常规（看嗜酸粒细胞计数）、总 IgE 水平。

2、排除禁忌：如活动性寄生虫感染、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫抑制、对该生物制剂成分过敏等。

3、如果患者近期有接种疫苗的需求，可以接种灭活疫苗（如流感疫苗、新冠疫苗），但最好和接受靶向治疗相隔一周。减毒活疫苗（如麻腮风、水痘）建议暂缓接种。

4、评估病情：鼻炎症状评分、鼻内镜检查（有无息肉）、肺功能（如果合并哮喘）。

5、基础治疗优化：确认已经充分使用过鼻喷激素、抗组胺药等，仍然效果不佳。

特别注意，患者在治疗前要跟医生充分沟通预期效果、疗程、费用和可能出现的不良反应，切勿自行盲目选择或注射。

过敏性鼻炎靶向治疗的效果如何？

如果患者适应症明确，且选用了合适的生物制剂，临床效果往往很让人惊喜。曾有一位过敏性鼻炎患者，在三月初柏树花粉浓度最高时前来就诊，当时他全副武装，戴着口罩、防风镜和帽子，眼睛红肿、鼻音很重，鼻涕不断。打完针后当晚反馈，症状每半小时就有所减轻，到睡前已完全缓解。对多数患者而言，注射后1—2天症状即可明显改善。

不同生物制剂的疗效持续时间有所差异，一般在2—4周不等。但必须要和大家明确的是，生物治疗不是根治的办法，不能彻底治愈。因此，更适合季节性加重的过敏性鼻炎患者，在花粉季连续使用2—3个月，季节过去就停药。对于常年性过敏性鼻炎患者，还是更建议常规鼻喷激素控制。

接受靶向治疗后，是否还需要进行其他的药物治疗？

一般来说，我们会建议过敏性鼻炎和鼻窦炎患者接受生物治疗后继续使用鼻喷激素，哮喘患者继续使用吸入激素。因为从长久的临床观察数据来看，这两种局部用药依然还是在经济考量和疾病控制两方法达到最佳平衡的方法，也就是首选推荐。其余的药物治疗，就要看患者接受生物治疗后症状缓解的情况来判断了，比如口服抗组胺药，如果生物治疗后过敏症状缓解非常满意，就可以不使用了。

生物治疗后有什么需要关注的？是否有副作用或者不良反应？

总体安全性比较高，但确实有一些需要注意的地方：

常见：注射部位红肿、瘙痒、疼痛，一般不需要特殊处理，1—3 天自行消失。如果发生，需要告诉医生和注射护士，下次注射的时候可以考虑换注射部位。

少见：头痛、乏力、关节痛。靶向白介素4/13的单抗可能导致结膜炎的发生。

罕见但严重：全身严重过敏反应（皮疹、呼吸困难、血压下降等休克表现），一旦出现需要立即急救处理。生物制剂必须在有抢救条件的医疗机构注射，注射后要观察30—60分钟才能离开。

另外，长期使用某些生物制剂可能增加某些感染风险（比如上呼吸道感染、鼻窦炎加重），使用靶向白介素4/13的单抗时，建议动态观察血常规变化。没有哪一种药物是绝对安全无副作用的，但在医生指导下合理用药，可以在发生不良反应的时候，及时发现并进行干预。

注射生物制剂后可以洗澡、饮酒和运动吗？

目前并没有相关的绝对禁忌。但是，为保证安全和减少不良反应发生的可能性，我们一般建议注射当天不洗澡，24小时内别泡澡、搓澡。建议大家当天不运动，24小时后恢复正常运动量。24—48小时内不饮酒。

哪些鼻窦炎的患者可以接受生物治疗？

鼻窦炎是一大类疾病的总称，细菌、病毒、真菌感染可以引起鼻窦炎，过敏或嗜酸性粒细胞升高也可以导致鼻窦炎，不同类型鼻窦炎的治疗各不相同。目前，适合接受生物治疗的主要是因2型炎症或2型为主炎症导致的慢性鼻窦炎伴鼻息肉，而且满足以下条件之一：

常规治疗无效：规范使用鼻喷激素、口服激素（短期）、生理盐水冲洗、抗生素（如果有感染）后，症状仍然明显。

反复手术：已经做过1次或多次鼻窦手术，息肉又长回来。

嗜酸粒细胞型鼻窦炎：血液或组织中嗜酸粒细胞很高，这种鼻窦炎复发率高，常规药物和手术都不太能控制症状。

合并哮喘或阿司匹林加重性呼吸系统疾病：这类患者用靶向治疗（比如度普利尤单抗），可以同时治疗合并的下呼吸道疾病，效果尤其好。

（耳鼻咽喉头颈外科中心 夏交，田师宇）