俗话说“每逢佳节胖三斤”，刚过完春节，不少人都开启了新一轮的减重计划。但减重不能盲目，科学减脂才是关键。如果方法不当，不仅效果不佳，还可能损害身体健康。引发肥胖的原因有哪些？哪些人群需要进行医学干预？药物减重与手术减重又该如何科学选择？

3月4日是世界肥胖日，我们特别邀请我院普外中心减重与代谢外科副主任医师田沛荣、内分泌科主治医师祝英娜为大家讲解科学减重知识，帮助大家走出减重误区，科学管理体重，健康生活每一天。

如何定义肥胖？

世界卫生组织WHO将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。在临床上肥胖症的诊断依据仍以体重指数（BMI）为标准，BMI计算公式非常简单：就是用体重（kg）除以身高（m）的平方。基于BMI的诊断标准：在我国成年人群中，BMI＜18.5kg/m2为低体重状态，18.5≤BMI＜24kg/m2为正常体重，24≤BMI＜28kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖症。

BMI是目前临床上用于诊断超重、肥胖最便捷也是最常用的一个指标，但单独使用BMI并不能准确反映脂肪分布和身体成分，需要进一步测定腰围、臀围、体脂率、内脏脂肪等进行综合评估。

《肥胖症诊疗指南（2024版）》根据肥胖症国际分级标准及亚洲人群特征对肥胖症的程度进一步分级，28.0≤BMI＜32.5kg/m2为轻度肥胖症、32.5≤BMI＜37.5kg/m2为中度肥胖症、37.5≤BMI＜50kg/m2为重度肥胖症、BMI≥50kg/m2为极重度肥胖症。肥胖分级也是为了更好的指导临床诊疗，BMI≥37.5kg/m2建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5 kg/m2推荐手术；27.5≤BMI＜32.5 kg/m2经生活方式改变和内科治疗难以控制且至少符合2项代谢综合征(MS)指标，经综合评估后可考虑手术;对于男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm者可酌情提高手术推荐等级。

只有重度或极重度肥胖症患者才需要医疗干预吗？

这是一个非常严重的认识误区，肥胖是一种需要早期管理的慢性疾病。决策是否医疗干预，关键看肥胖相关并发症和健康风险。

对于超重，无代谢异常及肥胖并发症的人群，在强化生活方式的基础上，可以进行密切监测及观察，监测该人群的体重、腰围、体脂含量、代谢指标等。

对于超重及轻度肥胖已经出现代谢异常包括2型糖尿病、糖耐量异常、高血脂、脂肪肝、高尿酸血症/痛风，或出现肥胖并发症的患者，需要积极的医疗干预。

肥胖并发症包括以下几类：

心血管问题：高血压、冠心病、心力衰竭，睡眠呼吸暂停综合征（打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡）；

肌肉骨骼疾病：骨关节炎（尤其是膝关节、髋关节）、慢性腰背痛；

其他系统包括多囊卵巢综合征（影响生育）、胃食管反流、焦虑抑郁等心理问题。

医疗干预包括行为心理、营养、药物甚至手术。早期积极的干预不仅能延缓疾病进展，甚至带来早期糖尿病、脂肪肝的缓解和逆转。

什么原因会导致肥胖？

除了“吃得多、动得少”，还有哪些原因会导致肥胖？能量过剩是单纯性肥胖的根源，此外，环境、社会、遗传、睡眠等因素也是肥胖的驱动因素。抗抑郁药物、激素类药物也会引起继发性肥胖。

还有一部分遗传型肥胖（如由MC4R、LEP等基因缺陷导致的）并非仅仅是“多吃少动”的结果。它们涉及下丘脑调节食欲、能量消耗和脂肪存储的核心通路异常。传统的减肥药物通常作用于单一通路，难以对抗由基因缺陷造成的多重、强大的生理抵抗。对于遗传型肥胖患者，减重手术通过其强大的“生理重塑”能力，能有效“重置”基因设定的高体重调定点，克服强大的代谢抵抗，从而实现比其他任何保守治疗都更为持久和显著的减重及健康改善效果。

很多人说“喝口水都胖”，是不是代谢出了问题？

“喝口水都胖”是一种比较夸张的形容，身体就像一个精密的“热量平衡系统”，肥胖是这个系统长期“收入>支出”的结果。对于易胖人群，影响因素有很多包括基础代谢率的差异、“食欲-饱腹感”调节系统失衡、肠道菌群、行为心理因素等等。基础代谢率（维持生命最基本活动所消耗的能量）因人而异，受遗传、年龄、性别、肌肉量影响。但“代谢慢”导致的每日能量消耗差异，通常只有一两百千卡（相当于一小碗米饭或一次快走），不足以解释严重的肥胖。真正代谢大幅下降多见于甲状腺功能减退等疾病，在肥胖人群中比例并不高。

肥胖导致代谢适应性下降。当一个人减重时，身体会启动“生存模式”来对抗，基础代谢率会显著下降（这是一种生理保护机制，并非完全不利），同时饥饿感飙升，这也是节食减肥容易出现平台期、出现反弹的重要原因。代谢特点会直接影响肥胖易感性，基础代谢率越低、能量储存效率越高，发生肥胖的风险就越大。

如何提高基础代谢？

提高代谢的方法有高蛋白饮食、充足睡眠、避免过度节食、增肌。

1、高蛋白饮食：能有效增加静息代谢消耗和总能量支出，维持住蛋白质的摄入量，是维持基础代谢的关键。

2、充足的睡眠：基础代谢会因为睡眠时长的剥夺而降低，睡够的同时，做到规律作息，那更是事半功倍。

3、保证热量摄入：越节食、基础代谢消耗越少，平台期来的越快，反弹得也更狠，陷入恶性循环。

4、增肌：肌肉是人体最大的代谢器官：每增加1kg肌肉，每天能多消耗约13千卡。

现在比较火的减重药效果如何？

目前比较火爆的肠促胰素类药物（包括司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽等），这类药物主要通过调节肠道激素来调节胰岛素及胰高糖素分泌，同时还能够抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，延缓胃排空，此外，还有一定抑制中枢食欲作用。是目前临床上减重效果很好的一类药，可以说这一类新型减重药物的出现给肥胖患者带来了新希望。越来越多的临床证据证实了这类药显著的减重效果，还能带来代谢、心血管及肾脏等多方面的额外获益。除了糖尿病及肥胖的适应症之外，司美格鲁肽也获批了心血管疾病、肾脏疾病、代谢相关性脂肪性肝病的适应症，替尔泊肽获批了阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的适应症。对于肥胖（BMI大于28kg/m2）或者超重（BMI大于24kg/m2）合并至少1项体重相关合并症(如糖尿病、高血压、血脂异常、脂肪性肝病或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等)，经过生活方式控制效果不佳的排除继发肥胖者，建议积极应用。

这类药物主要不良反应包括恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等消化道症状，容易增加胆道、胰腺相关疾病的风险。妊娠或哺乳期、未控制的精神障碍、严重慢性胃肠道疾病、降钙素升高或有甲状腺髓样癌病史、多发性内分泌肿瘤(MEN2)等情况均为禁用。

减重药和手术能一起用吗？

联合治疗在临床实践当中应用也越来越广泛，重度肥胖患者术前减重可以缩小肝脏体积、减少内脏脂肪，进而降低手术技术难度，减少并发症发生风险，如术中出血、吻合口瘘、静脉血栓栓塞等。部分患者在减重手术后可能会出现体质量反弹/减重不佳的状态，对于这部分患者可以考虑开始进行减重药物的治疗。目前GLP-1受体激动剂在减重术后体质量反弹/减重不佳的患者上表现出较为良好的减重效果，血糖、血脂、血压等方面也得到了显著的改善。

对于BMI大于50kg/m2或合并严重心肺功能问题（如心功能不全、射血分数降低、低血氧、I型或II型呼吸衰竭）的患者，建议在术前联合使用GLP-1类药物治疗，以降低手术与麻醉风险。

减重手术有哪些种类？适合什么人群？

目前，减重手术多数采用腹腔镜微创手术，意味着创伤小、恢复快。最常见的有两种术式：

1、胃袖状切除术。这是全球范围内最主流的术式。手术会切除70%-80%的胃体，将胃从“口袋状”变成“香蕉状”的细长管道。胃容量急剧减少（约100-150ml），显著限制进食量，由于切除了分泌“饥饿素”的胃底，饥饿感大幅下降。术式相对简单，不改变肠道结构，术后并发症较少，减重效果也较为显著，患者平均体重下降可达50%-60%的多余体重。

2、胃旁路术。这是“金标准”术式，尤其适合重度肥胖或合并严重2型糖尿病的患者。胃旁路术将胃分隔成上部一个约30ml的“小胃囊”。将小肠切断，远端小肠直接与“小胃囊”吻合。被“绕开”的胃、十二指肠和部分空肠则在远端重新吻合。通过限制摄入及减少吸收（部分肠道被“绕行”，减少了营养和热量的吸收）达到减重效果，肠道激素分泌发生剧变，对血糖控制产生极佳效果。研究表明，接受Roux-en-Y胃旁路术的患者平均体重下降可达60%-70%的多余体重，且术后2型糖尿病的缓解率可达80%以上。

BMI≥32.5kg/m2或者BMI≥27.5kg/m2合并T2DM（无论T2DM内科治疗是否有效），BMI达到27.5kg/m2且低于32.5kg/m2，内科减重无效，或者合并肥胖症相关其他疾病，内科治疗无效的患者建议手术治疗。

减重手术常见的并发症有哪些？概率高吗？

减重代谢手术的术后并发症分为早期和晚期，分别指术后30天内和术后30天后发生的并发症。其中，常见的术后早期并发症包括吻合口溃疡、吻合口狭窄、出血、消化道漏、血栓等。术后晚期并发症常见胃食管反流、倾倒综合征、营养不良、胆囊结石等。比较多的三大并发症是胃漏、出血和梗阻。对于有经验的医生来说，手术相关并发症的概率在千分之五以下，并发症是一个小概率事件。所以，对大家来说，也不必过度纠结这个手术并发症的问题。若发生并发症，也会有相应的处理方法，大家不用过度担心。

术后体重会反弹吗？

体重反弹的原因复杂，涉及解剖学、生理学、遗传学、心理行为及饮食等多方面因素。饮食行为是体重反弹重要且可调控的因素之一。术后患者需要规律复诊，复诊内容包括营养科的指导，帮助患者科学管理体重。手术只是减重的一个手段，手术本身只占体重长期管理40%至50%，另外50%至60%取决于术后良好习惯的养成，包括规律作息、合理膳食、定期运动等。对于术后复胖的病人可以联合上述所说的减重药物治疗，也可以根据情况选择二次手术，但需要注意的是二次手术的难度比第一次要大多了。因为腹腔内会出现粘连等变化，风险增高。

想科学减重，该到什么科挂号？

我院通州院区代谢疾病减重治疗MDT门诊，每周三上午开诊，由内分泌科、减重与代谢外科、营养科、护理门诊等多学科专家联合出诊，为肥胖及相关代谢疾病患者提供一站式、个性化诊疗服务。

患者可先在护理门诊进行基本信息登记（身高、体重、腰围、臀围等），内分泌科进行进一步代谢指标、合并症、肥胖病因等相关评估，根据BMI分层及共病情况结合患者意愿医患共同决策制定个体化方案。其中，营养科根据患者饮食习惯、代谢评估指标等制定个体化膳食方案；内分泌科评估药物应用适应症与禁忌症，指导用药；减重外科评估减重手术适应症，进行术前评估及术后随访。无论最终选择内科治疗还是手术治疗，MDT团队都会无缝对接，在一个诊疗单元可同时完成多学科评估和诊治。治疗后以及术后患者会进入规律的随访计划，由内分泌科、营养科、外科等共同监测体重、代谢指标、营养状况，并及时调整方案，预防复发和并发症，实现终身健康管理。

（普外中心 田沛荣、内分泌科 祝英娜）