结直肠癌属于高发的消化道恶性肿瘤，其中直肠癌的占比不容小觑。不少患者就诊时病情已发展至中晚期，这大多源于对身体异常信号的忽视，以及对疾病认知不足。面对癌症，科学认知与主动应对尤为重要。今天，我院普外中心胃肠外科主任医师姚宏伟、主治医师李杨为大家介绍直肠癌需要警惕的高危信号、实用有效的筛查手段以及前沿的治疗进展，帮助大家提升对疾病的认知，远离疾病困扰。

什么是结直肠癌？早期有什么症状吗？

结直肠癌是发生在大肠，包括结肠和直肠的恶性肿瘤，这两种肿瘤临床特点相似。我国该病发病率和死亡率居高不下，且呈年轻化趋势。这与高脂低纤饮食、缺乏运动、肥胖、吸烟等生活方式密切相关。尽管本文聚焦直肠癌，但结肠与直肠相连，病因和预防策略共通，应整体防治。

结直肠癌早期症状轻微或不明显，易被忽视。比如偶尔的腹部不适、大便习惯的轻微改变，常被认为只是普通的肠胃炎或者消化不良。

中晚期症状较明显，比如便血，这经常被误认为是痔疮；还有排便习惯改变，比如便秘和腹泻交替出现；大便变细、变形；以及腹痛、腹部包块、不明原因的贫血和消瘦等。特别要提醒大家，如果出现便血，千万不要自认为是痔疮而忽视，一定要到医院做肠镜检查排除结直肠癌。

早期发现关键在筛查。建议即使没有任何症状，50岁以上的人群也应该定期进行肠镜检查。有家族史或息肉史等高危人群，筛查提前至40岁甚至更早。肠镜不仅能发现早期癌，还能发现癌前病变，比如息肉，并在肠镜下直接切除，从源头阻断癌症。

直肠癌一定要切除肛门吗？

并不是所有的直肠癌都需要切除肛门。能不能保肛，主要取决于以下几个因素：肿瘤距离肛门的距离、肿瘤的大小、肿瘤浸润的深度，以及患者的骨盆解剖条件等。

一般来说，肿瘤距离肛门越远，保肛的几率就越大。随着外科手术技术的进步，比如腹腔镜、机器人辅助手术的广泛应用，各种综合治疗手段的创新以及免疫药的创新型应用、以及吻合器械的不断改进，现在很多低位甚至超低位的直肠癌也有可能实现保肛手术。

但是，保肛的前提是“根治肿瘤”。若为了保肛而导致肿瘤切除不干净，术后复发，那就得不偿失了，生命永远是第一位的。对于确实无法保肛的患者，也有很好的应对方案。

如果不幸不能保肛，做了造口（人工肛门）后还能正常生活吗？

很多患者对“造口”有很大的恐惧，觉得做了造口就成了一个不正常的人，没法见人了。其实这种观念是需要改变的，需要正确认识造口。

造口只是改变了排便的出口，并没有改变消化吸收的功能。现在的造口护理产品非常先进，防漏、防臭效果都很好，体积也很小，穿在衣服里面完全看不出来。只要掌握了正确的护理方法，造口患者完全可以像正常人一样生活、工作、社交，甚至可以游泳、旅游。

我院有专业造口治疗师为患者提供指导和心理疏导，关键要乐观面对，视造口为新生活方式而非残缺，还可通过患者联谊会互助康复。

直肠癌的治疗方法有哪些？只能做手术吗？

直肠癌的治疗早就不是单一的手术切除了，而是强调“多学科综合治疗（MDT）”。所谓MDT，就是由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多个科室的专家共同讨论，为每一位患者制定最优化的个体化治疗方案。治疗方法包括外科手术、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、靶向治疗和免疫治疗等。

对于早期的直肠癌，手术切除通常是首选，也是唯一可能治愈的手段。对于一些非常早期的、局限于黏膜层的直肠癌，甚至可以通过内镜下切除，避免了开腹或腹腔镜手术。

但对于局部进展期的直肠癌（比如肿瘤比较大，或者有淋巴结转移），医生通常会建议先做“新辅助治疗”。就是在手术前先进行一段时间的放疗和化疗，目的是让肿瘤缩小、降期，提高手术的切除率和保肛率，同时降低术后复发的风险。等肿瘤缩小后，再进行手术。这种“先治疗后手术”的策略，已经成为局部进展期期直肠癌的标准治疗模式。

靶向治疗和免疫治疗，这些新技术在直肠癌中应用广泛吗？

靶向治疗和免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的重大突破，在结直肠癌的治疗中也发挥着越来越重要的作用。

靶向治疗就像是“生物导弹”，它能精准地识别并攻击肿瘤细胞表面的特定靶点，而不像化疗那样“好坏通杀”。常用的靶向药物有两大类：一类是抗血管生成药物，比如贝伐珠单抗，通过切断肿瘤的“血液供应”来饿死肿瘤；另一类是抗表皮生长因子受体（EGFR）药物，比如西妥昔单抗，通过阻断肿瘤细胞的生长信号来抑制肿瘤。但需要注意的是，EGFR靶向药物只适用于RAS和BRAF基因均为野生型的患者，所以在用药前需要进行基因检测。

免疫治疗则是通过激活人体自身的免疫系统来识别和消灭肿瘤细胞。对于特定类型的结直肠癌，免疫治疗的效果非常显著，甚至能达到临床完全缓解，让肿瘤“消失”从而无需接受手术。

所有的直肠癌都能用免疫治疗吗？

并非所有直肠癌都适用免疫治疗。免疫治疗的效果与肿瘤的“分子分型”密切相关，在治疗前需要做全面的基因检测。在结直肠癌中，医生非常看重一个指标叫做“微卫星不稳定性（MSI）”或“错配修复（MMR）”状态。如果肿瘤是“微卫星高度不稳定（MSI-H）”或“错配修复缺陷（dMMR）”，那么这类患者对免疫治疗非常敏感，效果极好。国际上的大型临床研究证实，MSI-H/dMMR型的结直肠癌患者使用免疫检查点抑制剂，客观缓解率可达50%以上，部分患者甚至达到完全缓解。

需要特别指出的是，检测上，MSI分子检测（PCR/NGS）较MMR免疫组化更准确，对于关键的治疗决策，建议优先采用MSI分子检测结果，或者两种方法同时检测，互相印证。

遗憾的是，只有大约5%左右的结直肠癌患者属于MSI-H/dMMR型。对于剩下的95%属于微卫星稳定（MSS）型的患者，单独使用免疫治疗的效果往往不佳，需要联合靶向、化疗等其他手段，或者参加临床试验，探索新的治疗策略。

免疫治疗的副作用是什么？患者需要注意什么？

免疫治疗的副作用被称为“免疫相关不良事件（irAE）”。因为免疫系统被过度激活，它可能会“误伤”正常的组织和器官，引发一系列的炎症反应。

常见的irAE包括皮疹、甲状腺功能异常（可以表现为甲亢或甲减）、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎等。这些副作用可以发生在治疗的任何阶段，甚至在停药后数月仍可出现。虽然大多数irAE是轻微可控的，但也有少数严重的irAE可能危及生命，需要立即停药并使用激素治疗。

因此，在使用免疫治疗期间，患者需要密切监测，定期复查相关指标，并及时向医生汇报任何新出现的症状。关于irAE的管理，我们通常会参考中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南，以及相关中国专家共识，做到早发现、早诊断、早干预，确保患者的治疗安全。

除了手术和药物，中医中药在直肠癌治疗中起什么作用？

中医药不能直接“杀死”肿瘤，但可以发挥多方面的积极作用。比如，在放化疗期间，中药可以减轻恶心、呕吐、骨髓抑制等毒副反应，提高患者对治疗的耐受性，帮助患者顺利完成整个治疗疗程；在手术后，中药可以促进机体恢复，改善食欲和睡眠，增强体质；在晚期，中药可以改善症状，提高生活质量，实现“带瘤生存”，让患者活得更有质量。

但需要强调的是，中医药治疗必须在正规医院的中医师辨证指导下进行，不能盲目相信偏方、秘方，更不能用中药替代规范的西医抗肿瘤治疗。中西医结合，才能发挥最大的协同效应。

直肠癌手术后的饮食注意事项

术后的饮食恢复是一个循序渐进的过程。刚做完手术，通常需要禁食，等肠道功能恢复后，然后慢慢过渡到流食、半流食，最后恢复正常饮食。这个过程一般需要1-2周左右。

总的饮食原则是：高蛋白、高热量、高维生素、易消化、低渣饮食。要多吃鱼、肉、蛋、奶等优质蛋白，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于做了造口的患者，还需要特别注意避免产气食物，比如豆类、洋葱等，以减少造口袋的气体积聚。

至于很多患者关心的牛羊肉、海鲜等“发物”，只要不过敏，均为优质蛋白来源，有助伤口愈合，无需盲目忌口；过度忌口反而致营养不良，影响恢复，特殊体质或过敏史者遵医嘱即可。

直肠癌手术后的复查

手术成功只是治疗的第一步，术后的定期复查（随访）至关重要，目的是为了尽早发现可能的复发或转移，做到早发现、早治疗，从而提高长期生存率。

结直肠癌在术后前两年是复发和转移的高峰期，因此前两年的复查会比较密集，通常每3个月就需要复查一次。第3至5年，可以每6个月复查一次。5年以后，可以每年复查一次。

复查的项目通常包括：抽血查肿瘤标志物（如CEA、CA19-9等）、腹部/盆腔CT或核磁共振、胸部CT以及结肠镜检查等。其中结肠镜检查非常重要，因为结直肠癌患者术后发生异时性结直肠肿瘤的风险比普通人高，需要定期监测。

如何预防结直肠癌？

结直肠癌与生活方式密切相关，可预防。要点如下：

① 饮食：增加膳食纤维（全谷物、蔬果）摄入。

② 运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，避免久坐，控制体重，预防肥胖。研究表明，肥胖是结直肠癌的重要危险因素之一。

③ 戒烟限酒。

④ 积极治疗炎症性肠病、息肉等肠道疾病，定期随访。

⑤ 筛查最重要：50岁以上定期肠镜，高危人群提前；早筛早治治愈率超90%。

（胃肠外科  姚宏伟、李杨）