随着人们对自身健康愈发重视以及体检的广泛普及，甲状腺结节的检出率显著提升。据统计，成年人中甲状腺结节的患病率已超60%。不过无需过度恐慌，绝大多数结节都是良性的，恶性概率仅1%—5%。消融微创是治疗甲状腺结节的重要方法之一，消融技术凭借其精准、微创的特点备受关注。我院超声医学科副主任医师刘冬、副主任医师张宏为大家科普甲状腺结节消融治疗的健康知识，帮助患者科学认识这种治疗方法，理性选择最适合自己的治疗方案。

什么是消融？

提到消融两个字，大家首先想到的是不是冰雪消融？冰雪随着温度的升高，由固态变为液态，融化成水，流入江河，汇入湖海，消失于无形。医学上的消融，也可以分解为这两个步骤：首先是变化过程，通过高温或者化学作用，使病灶及其周围临近的组织细胞等结构被破坏，进而坏死；然后，通过人体自身的免疫系统，如巨噬细胞吞噬作用等，使坏死的区域逐渐缩小甚至消失，消失于无形。

甲状腺消融可以分为化学消融和热消融。化学消融主要针对囊性结节，用到的是对人体没有副作用或者副作用很小的化学试剂，如：无水酒精、聚桂醇、聚多卡醇等硬化剂。在超声引导下，将硬化剂注入到结节囊腔内，通过化学反应使囊壁硬化，囊壁细胞失去活性继而结节塌陷、缩小。

热消融治疗是在超声引导下，将一根尖端可以发热的针置入结节内部，通过高温，灭活结节。加热能源可以是激光、射频、微波等。目前最常用的消融技术主要是微波消融和射频消融。

不管是热消融还是化学消融，都是在超声引导下进行的，因而创口很小，只是一个小小的针眼，属于微创手术的范畴。

消融术的优势有哪些？

消融手术的优势主要体现在以下三个方面：创伤小、保留甲状腺功能、安全性高。

创伤小：甲状腺结节消融手术是在超声的实时引导下，将治疗针精准引导至甲状腺结节处，因而不需要切开皮肤，仅留下一个小小的针眼。术后皮肤上不会产生明显的疤痕，美观度高。而且，因为治疗范围精准，所以损伤范围小，恢复速度快，一般术后第二天就能回归正常的生活和工作。

保留甲状腺功能：传统开刀手术一般会切除部分甚至全部甲状腺，会导致甲状腺功能减退，患者术后需要长期服用甲状腺激素药物，以维持身体正常代谢。而消融术只针对结节进行精准治疗，最大限度地保留了正常甲状腺组织及其功能，避免了长期服药的困扰。

安全性高：在超声的精准引导下，医生能够清晰分辨结节与周围重要血管、神经的位置关系，从而避开这些关键部位，大大降低了手术并发症，患者术中、术后的痛苦也相应减少。

综合上述优点，对于有美观需求、不想长期服药，或者身体较弱、年龄大等难以耐受传统开刀手术的患者而言，消融术无疑是更优选择。

哪些结节可以进行消融？

首先，并不是所有的结节都需要做消融术；其次，也不是所有的结节都适合做消融术，得严格参照医学指南来判断。对于良性结节，绝大部分不需要治疗，定期随访观察就可以了，只有很少一部分是有必要干预的；对于恶性结节，也不是所有的都适合消融治疗，而是有严格的适应症。需要医生根据患者的情况综合判断。

甲状腺良性结节，符合以下情况的可以选择消融，可以总结为：

1、自主功能性结节引起甲亢症状。

2、患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛、声音改变、吞咽困难和咳嗽等）或影响美观，要求治疗。

3、手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。

4、对于随访过程中因结节导致焦虑等心理问题的患者，需综合评估后方可行消融治疗。

5、对于巨大胸骨后甲状腺肿或大部分结节位于胸骨后方，拒绝外科手术或无法耐受外科手术（或麻醉）的患者，可考虑分次消融作为姑息性治疗方案。

哪些恶性结节能做消融手术？

所谓恶性结节，就是常说的甲状腺癌。它并非单一的一种癌症，而是甲状腺所有恶性肿瘤的总称，里面包含了乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、低分化癌、未分化癌等不同类型。在这些类型中，乳头状癌最为常见，在所有甲状腺癌里占比高达 85%-90%，也是大家相对更熟悉的一种。我们常说的“懒癌”也特指甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌是指南中推荐可以进行消融的病理类型，但是也有严格的筛选原则。

首先，肿瘤大小和数量有明确的限制，即：肿瘤为单发，肿瘤直径要≤1cm；如果肿瘤长在峡部，直径则需≤0.5cm。当然，对于经验丰富的医生来说，在确保安全的前提下，条件可以适当放宽一些，比如双侧肿瘤数量≤3 个，且每个肿瘤直径≤1cm，峡部肿瘤直径≤1cm。

与此同时，还有几个硬性要求：

1、肿瘤绝对不能侵犯到甲状腺外面的组织。

2、也不能出现淋巴结转移和远处转移。即，肿瘤是局限在甲状腺内，也就是T1M0N0期，只要将结节进行扩大消融，即结节本身和结节周围邻近的正常腺体完全灭活，其实就起到了和手术切除结节一样的效果。

手术还是消融，甲状腺乳头状癌患者该如何选择？

不可否认的是手术切除仍是甲状腺癌治疗的“金标准”。传统手术能完整切除病灶及可能受累的甲状腺组织，并对可疑淋巴结进行清扫，从根治性角度来说更彻底，长期随访数据也更成熟。比如对于单侧叶发病的乳头状癌通常是采取甲状腺侧叶切除，也就是常说的甲状腺半切。如果累及双叶，则要进行整个甲状腺的摘除，也就是常说的全切。无论是半切还是全切，术后都可能需要终身服用甲状腺激素类药物，比如优甲乐雷替斯等，但能在最大程度上，降低患者担心复发的心理顾虑。

消融作为微创手术只针对结节本身，基本上不会损伤甲状腺功能。对于那些年龄较大、基础病较多，手术风险比较高的患者，或者特别不想颈部留有疤痕、不想终身吃药的患者，消融是更友好的选择。尤其是病灶较小（≤1cm）、没有侵犯周围组织、没有淋巴结转移的患者，在经验丰富的中心接受规范消融后，长期疗效和安全性已经有大量的科研数据支持。消融后需要密切的随访，一旦发现复发或淋巴结转移，可能需要再次消融或手术治疗。

所以，患者本身就要进行一些考量，就是：对 “复发” 的接受度。手术虽然也有复发可能，但概率相对低一些；消融后由于甲状腺组织保留，理论上存在微小病灶未被发现的可能，复查时需要更积极配合。如果患者能理解并接受这种 “动态观察、及时处理”的模式，消融的优势才能更好体现。

没有绝对的“更好”，只有“更适合”。建议大家多和医生沟通，详细了解自己的病灶特点，比如结节大小、位置、是否有可能伤及喉返神经导致声音嘶哑，再结合自己的生活需求、心理预期、心理承受能力做决定。无论选择手术还是消融，规范治疗和定期复查都是保证疗效的关键。

消融会损伤喉返神经造成声音嘶哑吗？

喉返神经走行在甲状腺和气管之间，负责支配同侧声带运动。喉返神经很纤细，超声上很难辨认，医生会根据经验按照喉返神经常规的走行位置通过水隔离的方式将甲状腺与喉返神经分离开。消融时，由于热量会向周围扩散，如果结节位置特殊，比如结节就紧贴着喉返神经生长，水隔离都没办法把结节与喉返神经分离开，或者喉返神经生长变异，就可能对喉返神经造成损伤。消融导致喉返神经损伤的发生率通常较低，多数是暂时性的。患者可能会出现声音嘶哑、发音费力等症状，一般通过营养神经药物治疗和适当休息，几周或几个月内就能逐渐恢复发声，观察最长的半年也就恢复了。总体来说，只要规范操作，消融导致喉返神经损伤的风险是可控的，大家不必因过度担心而拒绝合适的治疗。

哪些情况不适合做消融？

1、存在严重凝血功能障碍，身体的凝血机制无法正常发挥作用，手术中一旦出血难以止住，会带来极大风险。女性月经期凝血功能也会降低，因而女性患者消融需要避开月经期。

2、心脏等重要脏器功能很差，无法承受手术带来的负担。

3、拟消融的对侧声带已经出现功能障碍，为避免消融手术影响喉返神经导致两侧声带同时受损，出现这样情况的患者也不适合消融治疗。

消融需要提前做哪些术前准备？

患者需要进行以下几方面术前检查：

1、抽血的化验检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、甲功七项化验。

2、一些必要的术前评估检查，如超声检查和结节穿刺病理。

3、还有一类特殊患者，如果之前有过甲状腺手术史，需要再查喉镜确定声带运动情况。如果术侧声带已经出现功能障碍，消融过程有可能损伤另一侧喉返神经，一旦双侧声带都出现异常，就可能导致说话困难甚至无法发声、影响呼吸，从而严重影响到患者的生活质量。

除了上述的术前检查，患者本身还需要做好一些准备：

1、对于一些常规口服抗凝药的患者，比如阿司匹林，需要停药至少7天。消融3天后，再开始正常服药。

2、北京友谊医院一般是下午进行消融治疗，为了避免术中低血糖，患者一定要吃好午饭，再来手术。

3、颈部不要佩戴饰品。

4、避免穿高领的上衣，尽量穿大领口的衣服，以便于进行术中消毒。

术后有哪些注意事项？

术后患者不能立即离开，需要按压术区半小时，留观1-2小时后再复查超声。

回家以后，患者有下列注意事项：

1、患者要清淡饮食，不吃辛辣刺激食物，避免剧烈咳嗽牵拉伤口；多吃有营养的食物，增强免疫力，有利于术后恢复。

2、7天内不要剧烈活动、避免体力劳动，也不要揉搓颈部，避免术区牵拉致出血。

3、伤口很小，用创可贴覆盖即可，注意3天内要保持干燥清洁。

4、术后当天晚上，随着麻药作用的消退，有些患者可能会疼痛比较明显，可以口服一些止痛药。

消融后，结节就立即消失了吗？还需要再复查吗？

消融治疗是将结节灭活，结节还在甲状腺里面，只不过已经失去活性了，大白话就是“烧死了”。消融完成后，人体会将坏死物质吸收，结节就会逐渐缩小，甚至消失，这是一个过程，差不多需要一年的时间。

关于复查，一般是在消融结束后的3个月、6个月、12个月进行超声复查。目的是观察结节是否完全灭活、消融范围是否在持续缩小，同时，观察是否有复发和转移，虽然发生概率比较低，但也不能放松警惕，做到早发现早治疗。

（超声医学科）