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医保政策

维护医保基金安全 打击欺诈骗保行为

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随着医疗保险的全民覆盖,医保基金着实成为百姓的救命钱。为了切实维护医保基金的安全,保障参保人员的合法权益,请医保患者在我院就诊时,严格遵守以下制度:

一、实名制就医

1、医保患者每次就医时请随身携带社保卡和身份证。挂号,缴费时主动出示医保卡,必要时出示身份证。

2、严禁使用他人医保卡挂号、就诊。医保患者有义务配合医务人员进行身份的查验,一经发现医保卡基本信息与患者真实身份不符,医院有权终止接诊。

3、妥善保管本人医保卡,严禁将医保卡转借、出租给他人使用谋取不正当利益。

二、代开药管理规定

1、参保人员患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医的,才可以由家属代开药;但连续代开药量不应超过三个月。三个月后,参保人应到医院进行复诊,以便医生根据病情调整治疗方案。

2、参保人员家属为患者代开药,须持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明)

特别提醒,以下情况均属于违规、违法使用社保卡,需要参保人特别注意:

1. 伪造、变造、涂改医疗文书或票据:伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费发票,作为医保报销凭证;

2. 以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目;

3. 用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目:将本人的社会保障卡转借他人就医使用;

4. 将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医:使用他人社保卡在医院就医,用他人社保卡进行医疗费用支付;

5. 倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等:在医院使用社保卡开出超出病情所需的药物,再转手倒卖开出的药品;

6. 虚假就医、挂床住院;

7. 其他骗保行为:以药换药(物)、套用和虚开检查治疗项目等骗取医疗保险基金,将自己的药品供给家人亲朋等。

后果:

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”第九十四条“违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。”

北京市政府158号令:“上述行为未造成医疗保险基金损失的,行政部门仍可给予1000元以下惩罚的处理”

北京市人力资源和社会保障局通告(京人社发【2010】5号) :对严重违反医保规定的行为,将实施重点监督检查并记入医疗保险信用信息系统,期限为三年。重点监督检查期间,改变原持卡实时结算方式,参保人发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病医疗费用,由个人全额现金支付,经指定的经办机构审核后,一年一次按规定予以报销医疗费用。

首都医科大学附属北京友谊医院

医疗保险办公室