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医保政策

门诊发票解读

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一、门诊发票上各个项目含义:

(一)治疗费和报销费的报销等级(上图红框部分):

1.无自付:该项目的全部费用可由医保基金按照患者享受的比例进行报销。

2.有自付:该项目的费用需先由个人负担一部分,剩余部分由医保基金按比例进行报销。

3. 全自付:该项目的费用需要由患者全部承担,医保基金不予支付。

(二)个人账户支付部分(上图蓝框部分):

1.本次医保范围内金额:本次费用中能够纳入医保范围的费用总额。

2.累计医保内范围金额:本次结算后,本年度内医保范围内的门诊累计金额。

3.年度门诊大额累计支付:本次结算后,本年度内医保基金为参保人门诊已支付的累计总额。职工医保患者如该项满两万,基本医疗保险将不再报销。

(三)个人支付部分(上图黑框部分):

1.自付一:指医疗保险政策范围内按比例报销后个人应负担的金额。如,甲类药品可以全额报销,按患者享受的比例进行报销后,个人自付金额计入自付一。

2.自付二:指纳入医疗保险范围内有自付类的药品、检查治疗、材料等需要个人先行负担的部分。

3.自费:指不在医保范围内的检查或是药品。

4.个人支付金额:自付一+自付二+自费金额。


二、案例解读

以上图发票为例:

无自付项目:缬沙坦胶囊、医学影像工作站、硝苯地平控释片。

有自付的项目:彩色多普勒(电脑声像)、琥珀酸美托洛尔缓释片。

有自付的项目:彩色多普勒(电脑声像),自付比例8%,需自费140元*8%=11.2元。琥珀酸美托洛尔缓释片,自付比例10%,需自费117.6元*10%=11.76元。故:11.2元+11.76元=22.96元,计入自付二。

无自付的项目:缬沙坦胶囊274.08元、医学影像工作站30元、硝苯地平控释片203.04元,共计:507.12元。按照该患者门诊享受的报销比例(90%)报销后,患者应付的金额50.7元(507.12元*10%)。

彩色多普勒(电脑声像)、琥珀酸美托洛尔缓释片减去纳入自付二的部分,剩余金额按照患者门诊享受待遇(90%)报销后,患者应支付的金额23.47元((128.8元+105.84)*10%)。

以上两笔均计入自付一部分,共计:74.17元。(50.7元+23.47元)。故:患者支付的总金额为:自付一74.17元+自付二22.96元=97.13元。

本张发票的总金额为764.72元,可纳入医保范围的金额为741.76元。

累计医保范围内金额为5320.09元,说明从本年度1月1日起到该笔费用交费时,门诊交费中可累计的医保范围内总金额为5320.09元。

年度门诊大额累计支付3216.08元,说明本年度医保基金已为该患者支付3216.08元,本年度内医保基金还可支付16783.92元(20000元-3216.08元=16783.92元)。

首都医科大学附属北京友谊医院

医疗保险办公室